Tổng quan mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối chuẩn y khoa
Bệnh án thoái hóa khớp gối chứa những thông tin quan trọng liên quan tới tình trạng bệnh và thể trạng của từng bệnh nhân. Cụ thể, hồ sơ bệnh án này có ý nghĩa gì? Bao gồm những phần nào? Mời bạn đọc tìm hiểu thông tin chi tiết qua bài sau đây.
Ý nghĩa của bệnh án thoái hóa khớp gối
Bệnh án là một quyển sổ theo mẫu sẵn đã được quy định của một cá nhân nào đó mắc bệnh thoái hóa ở khớp. Đây là một hồ sơ cần thiết có ý nghĩa đối với cả các bác sĩ và bệnh nhân. Cụ thể như sau:
Đối với bác sĩ
Dựa vào bệnh án, các bác sĩ sẽ nắm được đầy đủ thông tin liên hệ của bệnh nhân. Đây là yếu tố rất quan trọng để có thể liên hệ được với thân nhân trong các trường hợp cấp bách.
Ngoài ra, bệnh án thoái hóa khớp gối cũng thống kê lý do nhập viện, tiền sử bệnh tật, các kết quả lâm sàng và cận lâm sàng. Từ đó các bác sĩ có thể đưa ra những chẩn đoán chính xác và xác định phác đồ điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân.
Đây cũng là một hồ sơ được lưu trữ lâu dài trong bệnh viện, giúp các bệnh viện quản lý tốt hơn thông tin của từng bệnh nhân.
Đối với bệnh nhân
Khi bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân xem qua bệnh án thì có thể phần nào nắm được tình trạng khớp gối cũng như tình hình sức khỏe tổng khoẻ của bản thân.
Hơn nữa, bệnh án sẽ lưu lại toàn bộ thông tin về phác đồ điều trị và kết quả đã đạt được để người bệnh nhận biết được bệnh của mình được cải thiện ra sao.
Tổng quan bệnh án thoái hóa khớp gối Tây y
Mỗi bệnh nhân khi tiến hành nhập viện thì đều phải lập một hồ sơ bệnh án. Hiện nay bệnh án thoái hóa khớp gối hay bất cứ một bệnh lý nào khác thì đều phải tuân theo theo quy định của pháp luật và làm theo mẫu đã được Bộ Y tế ban hành.
Thông thường một bệnh án thoái hóa khớp gối Tây y sẽ bao gồm các thông tin theo thứ tự như sau:
Hành chính
Phần đầu của một hồ sơ bệnh án thường chứa các thông tin hành chính của bệnh nhân như:
- Họ tên
- Ngày tháng năm sinh
- Địa chỉ liên hệ
- Số điện thoại
- Giới tính và nghề nghiệp.
Bệnh án thoái hóa khớp gối – Lý do khám bệnh
Phần này sẽ ghi rõ lý do đi khám bệnh của bệnh nhân. Các lý do thường gặp có thể là: Đau nhức, xơ cứng khớp hay có tiếng kêu lạo xạo ở khớp gối.
Bệnh sử
Phần bệnh sử sẽ nêu ra những dấu hiệu khác thường về khớp gối, tình trạng lúc nhập viện của bệnh nhân cụ thể như thế nào.
Tiền căn
Phần này sẽ nói về tiền sử bệnh tật của cả bệnh nhân mới nhập viện và người trong gia đình. Ngoài ra, các thói quen sinh hoạt không lành mạnh như rượu bia, thuốc lá, chất kích thích cũng có trong phần tiền căn.
Tình trạng sơ lược của các cơ quan trong cơ thể
Ở mục này, thông tin liên quan đến tình trạng các cơ quan trong cơ thể sẽ được liệt kê đầy đủ. Bác sĩ sẽ đánh giá xem từng bộ phận có đang gặp vấn đề gì không.
- Hệ tim mạch có hoạt động ổn định không?
- Hô hấp có gặp vấn đề gì không? Chức năng tai mũi họng có gì bất thường không?
- Hệ tiêu hóa có bất ổn gì hay không?
- Chức năng vận động có gặp khó khăn hay tê liệt không?
- Bệnh nhân có bị thừa cân béo phì không?
Bệnh án thoái hóa khớp gối – Phần khám bệnh
Mục này sẽ thể hiện đầy đủ thông tin về thời gian khám bệnh và một số kết quả khám lâm sàng sơ bộ. Cụ thể như:
- Tổng quan về nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, tình trạng ổ bụng.
- Tình trạng đầu, mặt, cổ, tiếng ran phổi, khả năng nghe nhìn.
- Tình trạng tứ chi, cột sống và khớp gối.
Tóm tắt bệnh án và đặt vấn đề
Bệnh án phần này sẽ nêu ra tình trạng bệnh một cách ngắn gọn và nêu lên vấn đề mà bệnh nhân đang gặp phải. Chẳng hạn như:
- Khớp gối bị sưng tấy, nóng đỏ không.
- Khả năng vận động của khớp gối bị hạn chế ít hay nhiều.
- Có xuất hiện tiếng lạo xạo trong khớp không.
Biện luận lâm sàng trong bệnh án thoái hóa khớp gối
Phần biện luận lâm sàng sẽ tóm tắt thông tin cá nhân của người bệnh như tên, tuổi, giới tính và tình trạng của khớp gối. Đồng thời nêu ra hướng hành động tiếp theo để điều trị.
Chẩn đoán sơ bộ
Phần chẩn đoán sơ bộ sẽ nêu lên bệnh lý cụ thể mà người bệnh đang mắc phải. Ví dụ như thoái hóa khớp gối trái, thoái hóa khớp gối phải hay thoái hoá cả hai bên.
Kết quả hình ảnh phim chụp X-Quang khớp gối
Các hình ảnh phim chụp X-Quang khớp gối hoặc các phần xương khớp khác có liên quan của bệnh nhân sẽ được đính kèm ở phần này để các bác sĩ quan sát, theo dõi thuận tiện nhất..
Phác đồ điều trị
Tiếp theo, các bác sĩ sẽ đưa ra một phác đồ điều trị chi tiết cho bệnh nhân thoái hóa ở khớp gối bao gồm các liệu pháp được áp dụng và tác dụng cụ thể của những liệu pháp đó.
Hiệu quả điều trị
Quá trình điều trị phục hồi chức năng thoái hóa khớp gối sẽ có trong phần này. Các thông tin cụ thể về kết quả hoặc hiệu quả của từng giai đoạn điều trị sẽ được ghi lại chi tiết.
Trên đây là những thông tin về ý nghĩa cũng như nội dung chi tiết của mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối. Hiện nay mẫu bệnh án Tây y hay Đông y thì đều sử dụng mẫu chung như trên.
